Lekcje dla ciągłości działania – wnioski z awaryjnego lądowania LOT16

Czego uczy nas awaryjne lądowanie LOT16? Jakie istotne wnioski można wyciągnąć z tego zdarzenia dla zarządzania ryzykiem i ciągłością działania?

Wydarzeniem ostatnich dni, przysłaniającym rozgrywki polityczne i tragiczny bilans ofiar długiego weekendu, było wtorkowe spektakularne awaryjne lądowanie Boeinga 767 SP-LPC, znanego również jako LOT16. Dzięki doświadczeniu, właściwemu przygotowaniu, a także opanowaniu w powietrzu i sprawnej koordynacji wielu służb udało się bezpiecznie sprowadzić na ziemię samolot z ponad dwustoma osobami na pokładzie. Nikt nie odniósł większych obrażeń, szkody natomiast poniósł przewoźnik oraz zablokowany na ponad trzydzieści godzin port lotniczy.

Na błędach i kłopotach, w szczególności na cudzych, należy się uczyć, dlatego warto podkreślić kilka doświadczeń, które płyną z tego zdarzenia w kontekście zarządzania ciągłością działania i ryzykiem.

Sytuacje mało prawdopodobne zdarzają się częściej i bliżej, niż nam się wydaje

Wszyscy pamiętamy wybuch wulkanu wiosną 2010, który sparaliżował ruch lotniczy nad Europą. Nikt natomiast nie pamięta poprzedniego lądowania Boeinga 767 „na brzuchu” – prawdopodobnie dlatego, że do tej pory maszyna tego typu zawsze lądowała na kołach (nawet jeśli nie na wszystkich). Archiwa odnotowały jedynie czternaście zdarzeń podobnych do wypadku LOT16, przy czym tylko dwa dotyczyły dużych samolotów (Boeing 737 oraz Ił-96), a znakomita większość to pomyłki załogi. „Nas to nie dotyczy”. „To się nigdy nie zdarzyło”. „Jesteśmy bezpieczni”. Brzmi znajomo?

Zdublowane systemy też potrafią zawieść

Wysokie wymogi bezpieczeństwa ruchu lotniczego powodują, że każdy współczesny samolot jest systemem wysoce zdublowany. Jednak we wtorek zawiódł nie tylko główny system hydrauliczny, ale również elektryczny system zapasowy. Ani konstruktorzy, ani linia, ani piloci nie zakładali, że jeden z nich na pewno będzie funkcjonował. Jeśli zawiedzie plan A oraz plan B, zawsze można posadzić maszynę na brzuchu. A w naszych firmach? „Mamy data center główne i zapasowe. Jedno z nich na pewno będzie działało.” A jeśli nie?

Incydenty i katastrofy mają tendencję do kaskadowania i eskalacji

Mając do dyspozycji niemal 3700 metrów pasa, po awaryjnym lądowaniu samolot zatrzymał się niemal dokładnie na skrzyżowaniu dróg startowych. Zdarzenie kryzysowe dla linii lotniczej momentalnie przerodziło się w kryzys portu lotniczego, zatrzymując wszystkie operacje na ponad trzydzieści godzin. Analizując ryzyko głównego dostawcy warto również zastanowić się nad ryzykiem wprowadzanym przez naszego głównego klienta.

W sytuacji kryzysowej liczą się podręczniki i procedury, ale jest również miejsce na doświadczenie i pewną rękę eksperta. Kiedy zawodzą rozwiązania „podręcznikowe”, trzeba skorzystać z doświadczenia i uruchomić wyobraźnię. Czasami trzeba „postukać” w odpowiednim miejscu albo doprowadzić do kontrolowanego przeciążenia, aby podwozie wypadło pod własnym ciężarem. Niemal wszystkie działania dozwolone pod warunkiem, że wiemy, co robimy. Procedury są ważne, ale to ludzie są odpowiedzialni za ich realizację i to ludzie w ostatecznym rozrachunku decydują o tym, czy działania w sytuacji kryzysowej okażą się skuteczne.

Szczęście sprzyja przygotowanym

Last but not least. Dobry samolot, profesjonalnie przygotowana załoga, lata doświadczeń zebranych w Quick Reference Handbook producenta… Wszystko to mogło okazać się niewystarczające w obliczu niekorzystnej pogody lub obcego lotniska ze słabo przygotowanymi służbami. Czasami oprócz drobiazgowych przygotowań do sytuacji kryzysowej potrzebujemy również odrobiny szczęścia.

Jeśli chcesz zapewnić ciągłość działania Twojego biznesu i zabezpieczyć firmę przed potencjalnym ryzykiem, skontaktuj się z nami: [email protected] . Wzmocnimy odporność Twojej organizacji w zakresie zarządzania ciągłością działania.